主診醫生變更

線上表格

Contra Costa Health Plan
595 Center Avenue, Suite 100
Martinez, CA 94553
877-661-6230

要變更您的主診醫生，請使用下面的線上表格，然後按一下「提交」。

N備註：全部欄位元均須填寫。

姓：
名：
中間名首字母：
出生日期： (mm/dd/yyyy)	/ /
電話號碼： (999-999-9999)	住宅電話：手機：
電子郵件：
住宅地址：
城市：
州：
郵遞區號：
會員 I.D. 號： (可在 CCHP ID 卡上找到) 或社會保障號碼後 4 位：
請從本月接受新患者的提供者名單中進行選擇。選擇之後，完成下面的部分。如果您需要為您的其他家人更換主診醫生，請為其進行單獨申請。對於申請更換到 Kaiser Services 的 Medi-Cal 會員，您必須在過去 12 個月是 Kaiser 的會員，或者滿足其他一個條件。您必須在下麵的申請中填寫 Kaiser 會員身份號。注意：在您的申請受理後，您將會收到確認電子郵件。
所需的主診醫生：	主診醫生名：主診醫生姓：
主診醫生地址：
診所：
您為何申請分配其他 PCP (主診醫生)？ (選中全部適用項)	我想要為我的全部孩子分配同一個 PCP。我想要以前就診過的 PCP。我想要離家或其他位址較近的 PCP。我想要滿足一些需求或者我偏好 (例如語言、種族、性別) 的 PCP。我對於目前分配的 PCP 的服務或治療不滿意。我跟目前分配的 PCP 預約有問題。因為其他原因我想要選擇自己的 PCP。
如果申請 Kaiser，請回答下面的問題： a. 上列會員在過去 12 個月是否 Kaiser 會員？是 ≫ 輸入會員的 Kaiser 號碼： ≫ 跳過問題 (b) 並前往下一個問題否 ≫ 回答問題 (b) b. 告訴我們合格家庭成員（同住的直系親屬，目前是 Kaiser 成員）？合格家庭成員的姓名（名字和姓氏）：合格家庭成員與上列會員的關係（例如，配偶、孩子、父母/監護人等）：合格家庭成員的 Kaiser 號碼：
提交請求者的姓名：	與會員的關係：
Contra Costa Health Services (CCHS) 使用自動呼叫告訴人們重要的健康相關服務和福利或您的醫療保險變更。您的資訊是保密和安全的。完成此線上表格的會員或未成年人士的父母/監護人同意允許 Contra Costa Health Services (CCHS) 以這種方式與您溝通。（注意：這對於 Kaiser 分配申請尤其重要。這是獲取身份更新的最簡單方法。）不想提供同意書的會員可以致電會員服務部更換其 PCP。如果您要更換您的 PCP，我們將在下一個工作日更換。如果有任何問題，我們會致電給您。您可以透過撥打 1-877-661-6230，選項 9 以確認您的 PCP。如果您要求分配 Kaiser，您將在 3 個工作日內收到自動電話，告知您是否以及何時將被分配到 Kaiser。

如果此表格不是由會員本人或會員的法定監護人填寫，未經會員明確同意，我們將無法處理申請。